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呼吸衰竭
【 病史采集 】
1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等.
2. 呼吸困难,紫绀,伴肺性脑病时出现神经精神症状;原发病的改变.
3. PaO26.6kPa.
【 体格检查 】
1. 全身检查:体温,脉搏,呼吸,血压,神志,面容,紫绀,杵状指(趾).
2. 专科检查:呼吸频率,胸廓运动,触觉语颤,罗音.
【 实验室检查 】
1. 血,小便,大便常规,电解质,肝肾功能,血气分析.
2. 器械检查:胸部X线正,侧位片,必要时断层,CT,心电图,超声波.
【 诊断和鉴别诊断 】
根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征,血气分析即可
确诊. 1. 患有损害呼吸功能的疾病.
2. 呼吸困难.可出现潮式,间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸.
3. 口唇,指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现.
4. 精神神经症状.急性严重缺氧可立即出现精神错乱,狂躁,昏迷,抽搐等, 慢性缺氧多有智力或定向功能障碍.二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠,烦躁,躁动等兴奋症状,进一步加重出现”肺性脑病”,表现为神志淡漠,肌肉震颤,间歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.严重者可出现腱反射减弱或消失,锥体束征阳性等.
5. 血液循环系统,因长期缺氧,肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝,脾肿大及下肢浮肿等.二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈,皮肤红润,多汗,血压升高,洪脉,还可出现眼结合膜充血,搏动性头痛等.
6. 严重呼衰影响肝,肾功能,能引起消化道溃疡,糜烂及出血.
7. 血气分析:PaO26.6kPa.
【 治疗原则 】
1. 院前:迅速去除可逆性诱因维持生命功能.
(1)畅通气道:
1) 痰或异物阻塞者:病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物.
2) 急性喉水肿:紧急环甲膜穿刺,地塞米松局部喷雾或静脉注射.
3) 张力性气胸:立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压.
4) 哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入,氨茶碱0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀释后缓慢静注.
(2)氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂.
(3)建立静脉通道维持循环及应用应急药物.
(4)迅速安全转运病人回医院.
2. 院内:
(1)建立通畅的气道:
1) 用多孔导管通过口腔,鼻腔, 咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出.痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出.
2) 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素.
3) 上述处理无效, 则作气管插管或气管切开,以建立人工气道.
(2)氧疗:
1) 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(>50%),吸氧浓度>60% 至100%仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2>8.0kPa, 并结合病情调低吸氧浓度, 以防止氧中毒.
2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%〉持续吸氧.严重的呼衰需较高浓度氧疗时,可加用呼吸兴奋剂,或建立人工气道机械通气.
(3)增加通气量改善二氧化碳潴留:
1) 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重.用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有严重副反应时停用.
2) 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气.主要判断指标包括: ① 有肺性脑病的表现;
② 无自主排痰能力;
③ 呼吸频率>30～40/分或<6～8/分;
④ 潮气量<200～250ml;
⑤ PaO29.3～10.6kPa(70～80mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义;
⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH<7.20～7.25.建立人工气道可采用面罩,气管内插管和气管切开三种方法.通气方式可选择连续强制通气方式(CMV),间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV).
(4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:
1) 严重酸中毒pH28次/分,紫绀显著,早期肺部无特殊,随着病情的发展可出现”三凹征”,肺部干湿罗音.
【 实验室检查 】
需作外周白细胞计数与分类,血气分析,X线检查和呼吸系统总顺应性测定.
【 诊 断 】
依据病史,呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断,尚无统一标准.
主要诊断依据:
1. 具有可引起ARDS的原发疾病.
2. 呼吸频数或窘迫>28次/分.
3. 低氧血症:PaO2<8kPa(60mmHg),或氧合指数(PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa,动脉血氧饱和度30次/分.
2.辅助呼吸肌收缩,表现为矛盾呼吸运动.
3.广泛的吸气和呼气哮鸣音,危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失,表现为”沉默胸(silent chest)”.
4.多有心动过速,心率>120/分,可出现奇脉.
5.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能表达一句完整的句子甚至单词.
6.发作时间持续24小时或以上,经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态.
【 实验室检查 】
1.肺功能:FEV1<25%预计值,呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L应视为严重哮喘发作.血气分析:PaO26Kpa (45mmHg);单纯性呼吸性碱中毒最常见,进一步加重可见呼吸性酸中毒.
2.胸部X线检查:表现过度充气,监测有无气胸,纵隔气肿发生.
3.检测血清电解质,尿素氮和肌酐.
【 诊断和鉴别诊断】
根据病史,典型的症状,发作时的体征,肺功能检查和用药效果,不难确定诊断.诊断哮喘发作分为轻,中,重和危重四度. 应该牢记的是,哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间,而是它的严重性.严重的哮喘发作可能是致命的,必须认真确定发作的严重程度,避免低估. 急性重症哮喘需与急性左心衰,上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别.
【 治疗原则 】
1.院前:
(1)鼻导管给氧.
(2)尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入.
(3)强的松30～60mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注.
2.院内:
(1)继续吸氧,可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗,使PaO2>8.0kPa,氧饱和度在90%以上.
(2)定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁,无高血压,心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg,必要时可静脉给药.
(3)对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱,对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.8～1.0mg/kg.h,严密观察其毒副作用.
(4)用MDI吸入异丙溴化托品60～80ug,每日4次.
(5)糖皮质激素:静脉给予氢化考的松200mg,以后每6h一次,每日用量400～600mg,必要时可达1000mg以上;酒精过敏者可用甲基强的松龙40～80mg,每4～6h重复一次;缓解后可改为口服.吸入性皮质激素不适用于重症患者.
(6)补液及纠正酸碱失衡:不能经口摄入时,静脉补液2500～3000ml/24h,足够纠正脱水,无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化,过多液体反会增加肺水肿的危险性.pH<7.2时需要补碱,可补小剂量5%碳酸氢钠(40～60ml),切忌矫枉过正.
(7)伴感染者使用抗生素.
(8)严重呼吸衰竭时需机械通气治疗.